ENFERMEDAD ACTUAL
HOMBRES
Paciente de años, en compañía de:
Ocupación:
Refiere
Niega otra sintomatología,
Ha llevado tratamiento con,
Se atiende paciente usando elementos de protección
personal.
MUJERES
FUM:
G0P0C0A0
Inicio de vida sexual:
Ciclos menstruales:
Planificación familiar:
Parejas sexuales último año:
Enfermedades de transmisión sexual:
REVISION
POR SISTEMAS
Revisión por sistemas:
- Respiratorio: Sin síntomas.
- Cardiovascular: Sin síntomas.
- Gastrointestinal: Sin síntomas.
- Genitourinario: Sin síntomas.
- Neurológico: Sin síntomas.
- Musculoesquelético: Sin síntomas.
- Piel: Sin síntomas.
- Órganos de los sentidos: Sin síntomas.
EXAMEN
FÍSICO
Examen físico:
- Cabeza: Normo céfalo, pupilas isocóricas, normo reactiva a la luz, otoscopia derecha e izquierda con membrana timpánica íntegra, no se evidencian tapones de cerumen, mucosa oral húmeda y rosada, cuello móvil sin adenopatías.
- Tórax: Ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos.
- Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales presentes.
- Genitales: No evaluados.
- Osteomuscular: Extremidades simétricas, sin alteraciones.
- Neurológico: Alerta, orientado, sin déficit aparente.
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Mamas simétricas pendulares, sin alteración en piel.
Genitales masculinos ormoconfigurados, ambos testículo en bolsa escrotal
TACTO
VAGINAL:
Previo
consentimiento de la paciente se realiza tacto vaginal encontrando vulva sin
lesiones, vagina normo térmica, normo elástica cuello largo posterior cerrado
anexial, sin masas, no dolor a la movilización de cérvix, sin estigmas de
sangrado ni de flujo vaginal fétido.
TACTO
RECTAL HOMBRE:
Previo
consentimiento de la paciente se realiza tacto rectal encontrando región anal
sin lesiones en piel, ampolla rectal vacía, esfínter normo tónico, próstata de
tamaño y consistencia normal, no se palpan nodulaciones. sin estigmas de
sangrado rectal en guante.
ANÁLISIS
Paciente
con cuadro de
En el momento en buenas condiciones generales, a la valoración paciente alerta, orientado, a febril, hidratado, hemodinámicamente estable, sin deshidratación, normoxemia al ambiente, sin signos de focalización neurológica, sin signos de dificultad respiratoria,
Al examen físico ,
Se indica formula medica ambulatoria, incapacidad medica,
Paciente refiere entender y aceptar.
PLAN
|
Formulación de urgencias SS// Paraclínicos Revaloración con
resultados
|
Egreso Formula
medica Incapacidad medica Signos de alarma y recomendaciones Continuar seguimiento por su EPS
|
Se llama paciente en tres ocasiones en las dos salas y no asiste a la
consulta, último llamado realizado a las 04:43 pm.
CERTIFICADO ARL
PACIENTE (OCUPACIÓN) QUIEN PRESENTA CUADRO CLÍNICO COMPATIBLE CON _XXX_, EN SITIO DE TRABAJO, MIENTRAS SE ENCUENTRA EN REALIZACIÓN DE SUS FUNCIONES, DURANTE SU HORARIO LABORAL.
CERTIFICADO DE SOAT
DE ACUERDO A LO REGISTRADO EN LA HISTORIA CLINICA, LO REFERIDO POR EL PACIENTE Y LOS HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO, CERTIFICO QUE LAS LESIONES QUE PRESENTA EL PACIENTE SON PRODUCTO DE UN ACCIDENTE DE TRANSITO
Justificación de reclasificación de triage:
La condición clínica del paciente requiere ampliación de medidas diagnósticas o terapéuticos en urgencias.
Uroanálisis: No patológico, sin indicación de infección.
Paciente femenina en el contexto de:
- G1P0C0A0
- Hiperémesis gravídica
- infección de vías urinarias
- Vaginosis bacteriana
- Caso probable de sífilis gestaciones pendiente reporte de prueba no treponémica para definir caso
En el momento en buenas condiciones generales, a la valoración paciente alerta, orientado, a febril, hidratado, hemodinámicamente estable, sin deshidratación, normoxemia al ambiente, sin signos de focalización neurológica, sin signos de dificultad respiratoria //
Al examen físico sin hallazgos positivos //
Uroanálisis: Sugestivo de infección de vías urinarias con Proteinuria, nitritos positivo, bacteriuria.
Gram de orina sin centrifugar: Bacilos gram negativos.
Prueba de embarazo: Positiva
Frotis de flujo vagina: Vaginosis bacteriana.
VIH 1 y 2 Anticuerpos: No reactivo.
HBsAg: No reactivo
Prueba no treponemica: Positiva
Pendiente reporte de Prueba no treponemica para definifir caso de sifilis gestacional y definir tratamientos pertinentes.
Prueba de embarazo: Negativa.
Hemograma: Sin leucocitosis 7770 cel/mm3, sin anemia 16.1 g/dl, sin alteraciones plaquetarias 243000 mm3.
Uroanálisis: sugestivo de infección de vías urinarias con nitritos positivos, sangre miscoscopica y bacterias 4+.
Gram de orina sin centrifugar: sugestivo de infección de vías urinarias con bacilos gram positivos y gram negativos.
Frotis de flujo vagina: Normal
Radiografía de abdomen simple: Normal,
Gram de orina sin centrifugar: Sin signos de infección.
Uroanálisis: Contaminado con flujo vaginal.
Frotis de flujo vaginal: Flujo blanco homogeneo, test de aminas positivo, celulas guia presentes, gram cocobacilos gram variables 4+, compatible con vaginosis bacteriana.
Hemograma: con leucocitosis 11780 cel/mm3, sin anemia 17.0 g/dl, sin alteraciones plaquetarias 190000 mm3.
Nitrógeno ureico: Elevado 3.7 mg/dl.
Creatinina: Normal 1.32 mg/dl.
Hemograma: Con leucocitosis 11020 cel/mm3, con neutrofilia 8310 cel/mm3, sin anemia 16.1 g/dl, sin alteraciones plaquetarias 254000 mm3.
Amilasa: Normal 50.8 U/L.
Bilirrubina total: Normal 0.75 mg/dl.
Bilirrubina directa: Normal 0.14 mg/dl.
Bilirrubina indirecta: Normal 0.61 mg/dl.
Fosfatasa alcalina: Elevada 294.9 U/L.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal, eje normal, FC 65 lpm, no
alteraciones del ST, no signos de isquémica, no necrosis, no bloqueos.
Radiografía de pie izquierdo: no se observan alteraciones óseas.
Radiografía de pie derecho: no se observan alteraciones óseas.
Radiografía de muñeca derecha: no se observan alteraciones óseas.
Radiografía de muñeca izquierda: no se observan alteraciones óseas.
Fichas:
1 - Lesion de causa externa
https://www.ins.gov.co/Direcciones/Vigilancia/sivigila/FichasdeNotificacion/Lesiones%20de%20causa%20externa%20453.pdf
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