HISTORIA CLINICA URGENCIAS - DOMICILIARIA

 HISTORIA URGENCIAS:

ENFERMEDAD ACTUAL


HOMBRES

Paciente de  años, en compañía de:
Ocupación:
Refiere
Niega otra sintomatología, 
Ha llevado tratamiento con, 
Se atiende paciente usando elementos de protección personal.

MUJERES

FUM:

G0P0C0A0
Inicio de vida sexual:
Ciclos menstruales:
Planificación familiar:
Parejas sexuales último año:

Enfermedades de transmisión sexual:

REVISION POR SISTEMAS

 

Respiratorio:  

Sin síntomas.

Cardiovascular:

Sin síntomas.

Gastrointestinal:

# deposiciones diarias de características usuales.

Genitourinario:

Sin incontinencia fecal, urinaria o mixta.

Neurológico:

Sin síntomas.

Musculoesquelético:

Sin síntomas.

Piel:

Sin síntomas y sin lesiones.

Órganos de los sentidos

Sin síntomas.

Otros: 

Niega pérdida de peso involuntario en los últimos meses, niega contacto con pacientes sospechosos o confirmados para COVID o Viruela símica, Niega viajes recientes.

 

EXAMEN FÍSICO

 

CABEZA

Normo céfalo, pupilas isocóricas, normo reactiva a la luz, otoscopia derecha e izquierda con membrana timpánica íntegra, no se evidencian tapones de cerumen, mucosa oral húmeda y rosada, cuello móvil sin adenopatías. 

TÓRAX

Ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos

ABDOMEN

Blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales presentes.

GENITALES

No evaluados.

Mamas simétricas pendulares, sin alteración en piel.

Genitales masculinos ormoconfigurados, ambos testículo en bolsa escrotal

OSTEOMUSCULAR

Extremidades simétricas, sin alteraciones.

NEUROLOGICO

Alerta, orientado, sin déficit aparente.

 

TACTO VAGINAL: 

Previo consentimiento de la paciente se realiza tacto vaginal encontrando vulva sin lesiones, vagina normo térmica, normo elástica cuello largo posterior cerrado anexial, sin masas, no dolor a la movilización de cérvix, sin estigmas de sangrado ni de flujo vaginal fétido.

 

TACTO RECTAL HOMBRE: 

Previo consentimiento de la paciente se realiza tacto rectal encontrando región anal sin lesiones en piel, ampolla rectal vacía, esfínter normo tónico, próstata de tamaño y consistencia normal, no se palpan nodulaciones. sin estigmas de sangrado rectal en guante.

 

 

ANÁLISIS

 

Paciente con cuadro de
En el momento en buenas condiciones generales, a la valoración paciente alerta, orientado, a febril, hidratado, hemodinámicamente estable, sin deshidratación, normoxemia al ambiente, sin signos de focalización neurológica, sin signos de dificultad respiratoria,
Al examen físico ,
Se indica formula medica ambulatoria, incapacidad medica,
Paciente refiere entender y aceptar.

 

PLAN

 

Formulación de urgencias
SS// Paraclínicos
Revaloración con resultados
Egreso
Formula medica
Incapacidad medica
Signos de alarma y recomendaciones
Continuar seguimiento por su EPS

Se llama paciente en tres ocasiones en las dos salas y no asiste a la consulta, último llamado realizado a las 04:43 pm.


CERTIFICADO ARL

PACIENTE (OCUPACIÓN) QUIEN PRESENTA CUADRO CLÍNICO COMPATIBLE CON _XXX_, EN SITIO DE TRABAJO, MIENTRAS SE ENCUENTRA EN REALIZACIÓN DE SUS FUNCIONES, DURANTE SU HORARIO LABORAL.

CERTIFICADO DE SOAT

DE ACUERDO A LO REGISTRADO EN LA HISTORIA CLINICA, LO REFERIDO POR EL PACIENTE Y LOS HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO, CERTIFICO QUE LAS LESIONES QUE PRESENTA EL PACIENTE SON PRODUCTO DE UN ACCIDENTE DE TRANSITO


Justificación de reclasificación de triage:
La condición clínica del paciente requiere ampliación de medidas diagnósticas o terapéuticos en urgencias.

 

Uroanálisis: No patológico, sin indicación de infección.

Paciente femenina en el contexto de:
- G1P0C0A0
- Hiperémesis gravídica
- infección de vías urinarias
- Vaginosis bacteriana
- Caso probable de sífilis gestaciones pendiente reporte de prueba no treponémica para definir caso
En el momento en buenas condiciones generales, a la valoración paciente alerta, orientado, a febril, hidratado, hemodinámicamente estable, sin deshidratación, normoxemia al ambiente, sin signos de focalización neurológica, sin signos de dificultad respiratoria // 
Al examen físico sin hallazgos positivos //
Uroanálisis: Sugestivo de infección de vías urinarias con Proteinuria, nitritos positivo, bacteriuria.
Gram de orina sin centrifugar: Bacilos gram negativos.
Prueba de embarazo: Positiva
Frotis de flujo vagina: Vaginosis bacteriana.
VIH 1 y 2 Anticuerpos: No reactivo.
HBsAg: No reactivo
Prueba no treponemica: Positiva
Pendiente reporte de Prueba no treponemica para definifir caso de sifilis gestacional y definir tratamientos pertinentes.


Prueba de embarazo: Negativa.
Hemograma: Sin leucocitosis 7770 cel/mm3, sin anemia 16.1 g/dl, sin alteraciones plaquetarias 243000 mm3.
Uroanálisis: sugestivo de infección de vías urinarias con nitritos positivos, sangre miscoscopica y bacterias 4+.
Gram de orina sin centrifugar: sugestivo de infección de vías urinarias con bacilos gram positivos y gram negativos.
Frotis de flujo vagina: Normal

Radiografía de abdomen simple: Normal, 

Gram de orina sin centrifugar: Sin signos de infección.

Uroanálisis: Contaminado con flujo vaginal.
Frotis de flujo vaginal: Flujo blanco homogeneo, test de aminas positivo, celulas guia presentes, gram cocobacilos gram variables 4+, compatible con vaginosis bacteriana.

Hemograma: con leucocitosis 11780 cel/mm3, sin anemia 17.0 g/dl, sin alteraciones plaquetarias 190000 mm3. 
Nitrógeno ureico: Elevado 3.7 mg/dl. 
Creatinina: Normal 1.32 mg/dl. 

Hemograma: Con leucocitosis 11020 cel/mm3, con neutrofilia 8310 cel/mm3, sin anemia 16.1 g/dl, sin alteraciones plaquetarias 254000 mm3. 
Amilasa: Normal 50.8 U/L.
Bilirrubina total: Normal 0.75 mg/dl.
Bilirrubina directa: Normal 0.14 mg/dl.
Bilirrubina indirecta: Normal 0.61 mg/dl.
Fosfatasa alcalina: Elevada 294.9 U/L.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, eje normal, FC 65 lpm, no alteraciones del ST, no signos de isquémica, no necrosis, no bloqueos.


Radiografía de pie izquierdo: no se observan alteraciones óseas.
Radiografía de pie derecho: no se observan alteraciones óseas.
Radiografía de muñeca derecha: no se observan alteraciones óseas.
Radiografía de muñeca izquierda: no se observan alteraciones óseas.

Fichas:
1 - Lesion de causa externa
https://www.ins.gov.co/Direcciones/Vigilancia/sivigila/FichasdeNotificacion/Lesiones%20de%20causa%20externa%20453.pdf



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