Identificación de factores de riesgo
para el caso de cáncer de próstata todo usuario con riesgo alto debe ser estudiado y garantizarse la valoración por urología en menos de 10 días calendario.
Generalidades Signos y Síntomas
Próstata
La próstata, es un órgano que pertenece al aparato reproductor masculino, así como del complejo esfinteriano, con competencia en la función sexual, reproductiva y urinaria.
Esta glándula se ubica en la pelvis, inmediatamente por debajo de la vejiga, rodeando la uretra, anterior al recto y los paquetes vasculonerviosos que llevan parte de la irrigación e inervación a los cuerpos cavernosos del pene.
Según la distribución y división zonal de McNeal, esta se divide en 4 zonas más la uretra: Zona periférica, central, transicional y estroma fibromuscular anterior, siendo la zona periférica donde se origina el 70% de los casos de cáncer, razones que muestran la importancia de examinar la glándula a través del tacto rectal.
El cáncer de próstata tiene dos condiciones particulares en comparación con otras neoplasias: una es la estrecha relación de los andrógenos en su desarrollo, evolución, progresión y tratamiento y la segunda es que se trata, en la mayoría de los casos, de una enfermedad de crecimiento y progresión lenta, que permite tener ventanas terapéuticas amplias y en los diferentes estadios de la enfermedad.
El adenocarcinoma, es el acinar es el cáncer de próstata más frecuente, su origen es epitelial del acino prostático, el cual representa más del 95% de los casos de carcinomas prostáticos.
Cáncer de Próstata
El cáncer de próstata ocurre en hombres de edad avanzada (después de los 65 años) y es muy raro encontrarlo antes de los 40 años; en promedio el diagnóstico se realiza hacia los 67 años. Aunque es una enfermedad maligna, la mayoría de hombres con este diagnóstico no muere por esta patología.
Se estima que el riesgo acumulado de tener cáncer de próstata antes de los 75 años es de 4.3%. Se considera que uno de cada tres hombres mayores de 50 años ha sido diagnosticado con cáncer y más del 60% de los casos nuevos se dan en hombres entre los 60 y 79 años.
Lo más frecuente es que sea esporádico, pero alrededor de un 15% de los casos se pueden explicar por asociaciones familiares y/o hereditarias.
En estos últimos se ha visto que entre más cercano sea el antecedente familiar, mayor el número de familiares afectados y a una edad de presentación más temprana (< 55 años), mayor será el riesgo. Está claramente definido que tener padre, hermano o más de 2 familiares en primer grado de consanguinidad con cáncer de próstata, aumenta el riesgo en 2.17, 3,37 y 5.08 veces, respectivamente. Así como asociación y un mayor riesgo en pacientes con presencia de los genes BRCA 1 y BRCA 2, y mutaciones en el gen.
Factores de Riesgo
Al tener conocimiento de los factores de riesgo, los pacientes según la edad y la sintomatología tendrán que iniciar el proceso diagnóstico. Los síntomas relacionados con cáncer de próstata son: urgencia, pujo, tenesmo vesical, nicturia, disuria, reducción del calibre del chorro, hematoespermia o dolor pélvico.
Dolor: la retención urinaria por obstrucción prostática es muy dolorosa. Los tumores en el tracto genitourinario por lo general no causan dolor a menos que produzcan obstrucción o se extiendan más allá del órgano principal e involucren los nervios adyacentes. Por lo tanto, el dolor asociado con cánceres genitourinarios es generalmente una manifestación tardía y un signo de enfermedad avanzada.
Hematuria: es la presencia de sangre en la orina. Puede ser macroscópica cuando es visible y microscópica cuando hay más de tres glóbulos rojos por campo de gran aumento. La hematuria de cualquier grado no debe ser ignorada y en los adultos, debe ser considerada como un síntoma de malignidad urológica mientras no se pruebe lo contrario. En cuanto al cáncer de próstata, aunque la hematuria puede estar presente, este no es usualmente un síntoma de presentación y se encuentra más en etapas de tumores avanzados.
Nicturia o poliuria nocturna: es la evacuación frecuente de la vejiga en la noche, durante los periodos de sueño y que supera las dos micciones; puede tener varias causas, pero para el caso de la sintomatología sugestiva de cáncer de próstata, puede ser secundaria al crecimiento de la próstata y la obstrucción del tracto urinario de salida secundario. En este caso también tendrá sintomatología en los períodos de vigilia, como un aumento en la frecuencia de la micción y una urgencia o ganas repentinas e inminentes de orinar.
Síntomas obstructivos: los pacientes con alteraciones prostáticas, notarán gradualmente la disminución de la fuerza de la micción, disminución en el calibre del chorro, dificultad o el retraso en la salida de la orina, intermitencia que se refiere a la interrupción completa en la salida del chorro de orina, ocasionada por la obstrucción y el pujo que el paciente tiene que hacer, de tal manera que la orina sale por un momento y luego se detiene; otros síntomas está el goteo terminal que se manifiesta con la salida de gotas de orina terminada la micción; esto se da por una pequeña cantidad de orina residual ya sea en la uretra bulbar o en la uretra prostática. Por otro lado, está el pujo o el esfuerzo para vaciar toda la vejiga, se refiere al uso de la musculatura abdominal para orinar.
Pruebas diagnósticas y tamizaje - Abordaje clínico
Tacto Rectal
El tacto rectal o examen digital rectal es una estrategia de detección temprana del cáncer de próstata en hombres mayores de 50 años en nuestro país; que consiste en la palpación de dicha glándula, a través de un tacto rectal, en busca de un crecimiento anormal y/o cambios en la consistencia. Un buen número de cáncer de próstata pueden ser detectados en etapas tempranas de desarrollo, mediante el examen rectal de la próstata. La sensibilidad para detectar cáncer es de 33%.
Se utiliza para determinar si una lesión es palpable y así se puede efectuar la estadificación local de la enfermedad (clínica estadio T). Sin embargo, debido a su escasa sensibilidad y falta de reproducibilidad, el tacto rectal puede tanto sobreestimar como subestimar la extensión de la enfermedad. El tacto rectal se puede utilizar en combinación con otros parámetros para ayudar a predecir la extensión del tumor.
Para la realización del examen digital rectal es necesario seguir los siguientes pasos:
1. Alistamiento de los insumos (guantes y lubricante).
2. Explicar el procedimiento al paciente
3. Acomodar al paciente en la posición adecuada
4. Postura de guantes y lubricación del dedo índice del examinador
5. Palpación de la próstata
El tacto rectal se comienza insertando en el ano el dedo índice de la mano hábil, enguantado; inicialmente solo se introduce una falange para dar tiempo al paciente de relajarse y acomodar fácilmente el resto del dedo sin dificultades y sin causar dolor. Se recomienda inducir al paciente a realizar un pequeño pujo o fuerza, para facilitar el acceso. Después de introducir todo el dedo se inicia la palpación de la próstata. Con el dedo índice se palpa la pared anterior rectal, ubicándose la cara posterior de la glándula prostática, se identifican los lóbulos laterales, el surco medio y los recesos prostáticos laterales, se debe valorar la simetría, homogeneidad, la delimitación y la consistencia que debe ser cauchosa e indolora.
La próstata normal tiene aproximadamente el tamaño de una castaña (2,5 cm) y se proyecta más o menos 1 cm sobre la luz rectal; de estructura redonda y forma de corazón, tiene una consistencia similar a la de la eminencia tenar con el pulgar contraído hacia el dedo meñique. Solo es palpable en este examen la cara posterior. Los parámetros a valorar de la próstata mediante el tacto rectal son: sensibilidad, tamaño, consistencia, simetría, límites y movilidad.
Si se evidencia mayor consistencia (dureza pétrea o leñosa con o sin uniformidad) sugiere la presencia de eventos crónicos como procesos infecciosos granulomatosos, litiasis intraprostática, pero sobre todo cáncer. Un nódulo duro irregular que produce asimetría de la glándula y una variación en su consistencia, sugieren carcinoma. Los cálculos prostáticos y la inflamación crónica pueden producir signos clínicos similares, por ello el diagnóstico diferencial con frecuencia depende de la biopsia. Más tarde, en su curso, el carcinoma crece en tamaño, obstruye el surco medio, los recesos prostáticos laterales e inclusive, puede extenderse más allá de los límites de la glándula, produciendo una masa irregular, fija y dura.
Recuerde siempre valorar estos aspectos en el tacto rectal:
1. Tamaño de la próstata
2. Forma y consistencia (recesos, nódulos)
3. Tono del esfínter anal.
Como parte de la tamización de oportunidad, se debe ordenar la realización del Antígeno Prostático Específico (PSA), por tanto durante la misma consulta en la que se realice el tacto rectal, es necesario indicar al paciente esta prueba.
Antígeno Prostático Específico (PSA)
El Antígeno Prostático Específico es a la fecha la piedra angular de la detección temprana, diagnóstico y seguimiento del cáncer de próstata. Adicional a esto nos da información pronóstica y ayuda a definir las diferentes opciones terapéuticas. Es una proteína que pertenece a la familia de las kalicreínas, producida principalmente por la próstata, es un marcador órgano específico, pero no cáncer específico y su función es la licuefacción del coágulo seminal.
Desde el inicio de la década de los años 90, se viene implementando regularmente, como prueba de tamización y una vez se masificó el uso del PSA como prueba diagnóstica, la enfermedad cambió dramá
ticamente en su estadio de presentación, pasando, según datos norteamericanos, el diagnóstico de cáncer metastásico del 16% a menos del 1%.
Adicionalmente la supervivencia a 5 años aumentó de 75% a más del 99% desde la década de los ochenta al año 2000, y la mortalidad cáncer-específica disminuyó en un 33% aproximadamente.
Los valores normales de PSA pueden variar significativamente según la edad, raza y condiciones clínicas individuales, diferentes al cáncer de próstata. Por ejemplo, por cada mililitro de aumento del volumen prostático el PSA puede aumentar un 4%. Es así que la variabilidad por volumen es del 30% y por edad del 5%. También se debe tener en cuenta no realizar manipulación prostática para evitar elevación falsa de la prueba. Es por esto que los valores deben ser interpretados individualmente. Sin embargo, se instauró un umbral de 4 ng/dl y valores superiores a este se consideran anormales. En general la sensibilidad de la prueba con un punto de corte de 4,0 ng/ml es del 21% para cualquier cáncer y 51% para cánceres agresivos de alto grado. Con éste mismo punto de corte la especificidad es del 91%. C
on respecto al valor predictivo positivo con punto de corte de 4,0 ng/ml o mayor es del 30%. Esto quiere decir que en 1 de 3 individuos con PSA elevado, se detectará un cáncer de próstata en la biopsia.
Cuando el PSA se encuentra entre 4,0 y 10,0 ng/ml el 75% de los cánceres de próstata diagnosticados son potencialmente curables. Cuando está por encima de 10,0 ng/ml, la probabilidad de enfermedad curable y confinada a la próstata es menor del 50%. Se ha demostrado que un 25% de los cánceres de próstata diagnosticados con un PSA anormal pueden no ser clínicamente significativos.
Dentro de estas estrategias, las más conocidas son: la velocidad del PSA, la relación del PSA libre/total, la densidad de PSA y el PSA ajustado a la edad. Idealmente se deben aplicar estas estrategias después de una primera biopsia negativa.
Su utilidad radica en definir una nueva biopsia, con el fin de evitar biopsias innecesarias, ya que en los diferentes estudios se ha encontrado que los pacientes con cáncer de próstata tienen dicha relación baja. Aunque no hay un punto de corte claramente establecido, tratando de tener las mejores características operativas, tanto de sensibilidad como de especificidad, un valor de 18% de relación sería el más acertado.
Caber recordar, que la detección temprana de oportunidad puede ser realizada por todos los profesionales médicos, independiente de la especialidad o nivel de atención.
La velocidad del PSA se refiere al cambio del PSA en razón del tiempo e idealmente se debe contar con al menos 3 valores en un periodo de 12 a 24 meses. Pacientes con aumentos mayores de 0,75 ng/ml/año tienen mayor riesgo de tener un cáncer de próstata con una especificidad del 90%. Con respecto a la densidad del PSA, su aplicabilidad en primer nivel se reduce dada la necesidad de tener los resultados volumétricos de la próstata mediante ultrasonido o resonancia nuclear magnética.
Se ha definido el punto de corte como 0,15 ng/ml. Se sugiere la aplicación de ésta prueba en pacientes con PSA basal entre 4 y 10 ng/ml y tacto digital rectal normal.
En cuanto a la medición de PSA libre sobre total, se utiliza específicamente en pacientes con niveles de antígeno prostático entre 4 y 10 ng/ml, donde ya se cuenta con una biopsia negativa y el paciente persiste en los controles con estos niveles.
Su utilidad radica en definir una nueva biopsia, con el fin de evitar biopsias innecesarias, ya que en los diferentes estudios se ha encontrado que los pacientes con cáncer de próstata tienen dicha relación baja. Aunque no hay un punto de corte claramente establecido, tratando de tener las mejores características operativas, tanto de sensibilidad como de especificidad, un valor de 18% de relación sería el más acertado.
Caber recordar, que la detección temprana de oportunidad puede ser realizada por todos los profesionales médicos, independiente de la especialidad o nivel de atención.
Fuente : Tomado de Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, Guess HA, Girman CJ, Panser LA, et al.Serum prostate-specific antigen in a community-based population of healthy men: Establishment of age-specific reference ranges. Journal of the American Medical Association. 1993;270(7):860-4.
Recomienda la combinación del tacto rectal con la medición del antígeno prostático ajustado por edad, pero en forma generalizada se puede tomar el valor de 4,0 ng/ml como límite de normalidad.
Detección Temprana del Cáncer de Próstata
Guía de práctica clínica (GPC) para la detección temprana, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación del cáncer de próstata. Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia. 2013 - Guía No. GPC-2013-21. Instituto Nacional de Cancerología ESE. Sociedad Colombiana de Urología
Notas:
1. Se entienden como pacientes sintomáticos aquellos que presenten urgencia, pujo, tenesmo vesical, nicturia, disuria, reducción del calibre del chorro, hematuria, hematospermia o dolor en el área pélvica.
2. Se entienden como factores de riesgo, la raza negra, el antecedente de cáncer de próstata en un familiar de segundo o primer grado o en varios familiares.
3. La consulta de seguimiento del adulto sano comprende la detección y abordaje de condiciones crónicas, la educación y la asesoría en estilos de vida y hábitos saludables.
4. Diagnóstico realizado por el médico, incluye realización del antígeno prostático y palpación manual rectal de la próstata. De acuerdo con los hallazgos puede derivar al especialista para biopsia prostática y realización de exámenes de extensión.
5. La detección temprana de oportunidad puede ser ofrecida por cualquier profesional médico en los distintos niveles de atención. Incluye la realización de antígeno prostático y la palpación rectal de la próstata. Un nivel de PSA anormal para la edad, debe tener un seguimiento con una nueva medición dentro de los seis meses siguientes a la primera medición; si persiste un nivel anormal o se encuentran hallazgos positivos en el tacto rectal, el paciente debe ser remitido a urología.
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