GLOSARIO
DIABETES – UN PROBLEMA DE SALUD
PÚBLICA
En el año 2000, se calculaba que había 151
millones de adultos con diabetes a nivel mundial. Para 2009, esta cifra había
crecido en un 88%, hasta los 285 millones. Para el 2019 se calculaba que el
9,3% de los adultos de entre 20 y 79 años tenían diabetes (463 millones de
adultos).
La
federación internacional de diabetes estima que 578 millones de adultos vivirán
con diabetes en 2030, y el número alcanzará los 700 millones en 20451
Cifras de
2019 en el mundo1:
· 1 de cada 11 adultos (20-79 años) en el mundo tiene diabetes mellitus
· 1 de cada 2 adultos con diabetes mellitus no esta diagnosticado
· El 10% del gasto en salud mundial se dedica a la diabetes
· 1 de cada 13 adultos (20-79 años) tiene tolerancia alterada a la glucosa (prediabetes)
Cifras
de 2019 en Colombia2:
· 1.294.940 personas con diagnóstico de diabetes mellitus
· Prevalencia de 2,58 casos por cada 100 habitantes.
FACTORES DE RIESGO
Hay que tener en cuenta que estos factores de riesgo actúan de forma combinada y se convierten en factores de riesgo para otras ECNT como la hipertensión arterial, enfermedad coronaria, eventos cerebrovasculares o la enfermedad renal crónica.
La diabetes es una enfermedad crónica no trasmisible (ECNT) que se presenta cuando el cuerpo no puede producir suficiente cantidad de insulina o no puede usar efectivamente la que produce1.
- Edad > 45 años
- Índice de Masa Corporal
≥25Kg/m2
- Perímetro de la cintura
>90cm en mujeres y >94cms en hombres
- Triglicéridos
>250mg/dl
- Colesterol HDL <35mg/dl
- Sedentarismo (<150min
de actividad física/semana)
- Tabaquismo
- Hábitos alimentarios
- Síndrome de ovario
poliquistico o acantosis nigricans
- Antecedente familiar de
diabetes en primer grado
- Antecedente de enfermedad
cardiovascular
- Hipertensión arterial
(TA>140/90 o tomar medicamentos para la tensión arterial)
- Antecedente obstétrico
de diabetes gestacional o hijos con peso >4kg al nacimiento
No existen evidencias que apoyen
el tamizaje universal. Dado que la aparición de DM2 es más
frecuente en determinados grupos de población que presentan factores de riesgo
para la enfermedad, algunos consensos definen grupos de riesgo para hacer un
tamizaje selectivo.
Dentro de estos grupos de riesgo, se indica tamizar a1:
- Adultos asintomáticos evaluados a
través de herramientas validadas (findrisc)
- Adultos con obesidad o sobrepeso
con uno o mas de los siguientes factores de riesgo:
» Familiar en 1 grado con diabetes
» Historia de enfermedad cardiovascular
» Hipertensión arterial
» Colesterol HDL <35mg/dl o Trigliceridos >250mg/dl.
» Mujer con síndrome de ovario poliquistico
» Inactividad física
» Otras condiciones clínicas asociadas a insulino resistencia (acantosis
nigricans)
- Todas las personas a partir de los
45 años de edad.
- Mujeres con antecedente de diabetes
gestacional
1.
Classification and diagnosis of
diabetes: Standards of medical care in diabetes-2020. (2020). Diabetes
Care, 43, S14. doi:10.2337/dc20-S002
Si la prueba de tamizaje sale normal repetir cada
5 años. Excepto en población hipertensa o con enfermedad cardiovascular en la
cual se realiza cada año.
La edad a partir de los 45 años es un factor de
riesgo para desarrollar diabetes mellitus tipo 2 Fuente: Atlas de diabetes
2019. www.diabetesatlas.org
ESCALAS DE RIESGO
La Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 de Colombia recomienda el uso de la escala de riesgo FINDRISC, como método de tamización de DMT2 en adultos asintomáticos en Colombia1.
DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN Y METAS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS
El diagnóstico de la diabetes mellitus está basado
en la elevación anormal de la glucemia. Los criterios diagnósticos aceptados en
la actualidad se basan en los puntos de corte de 4 parámetros glucémicos:
Según los resultados de cada prueba se debe
clasificar al paciente con un diagnóstico de diabetes o con un diagnóstico de
prediabetes.
La asociación americana de diabetes (ADA) define la
prediabetes como: un estado que precede a la diabetes tipo 2. Esta condición se
caracteriza por la elevación en la concentración de glucosa en sangre más allá
de los niveles normales sin alcanzar los valores diagnósticos de diabetes.
Se puede identificar mediante una intolerancia a los
carbohidratos en la prueba de tolerancia oral a la glucosa o mediante la
glicemia alterada en ayunas. La mayoría de las personas con cualquiera de las
dos condiciones desarrollará diabetes manifiesta dentro de un periodo de 10
años si no realiza intervenciones fundamentadas en los cambios del estilo de
vida.
* Se considera glucemia plasmática en ayunas
equivoca cuando las 2 mediciones de glucemia son divergentes; es decir, una es
> 125, y la otra menor
CLASIFICACIÓN
ESTABLECIMIENTO DE METAS
- Acuerde las metas de control para
un manejo integral del paciente, esto incluye definir las metas de tensión
arterial, disminución de peso (en el caso de ser requerido), perfil
lipídico y hemoglobina glicosilada.
- Recuerde las metas propuestas deben
ser individualizadas a través de una toma de decisiones compartidas con el
paciente, analizando el riesgo cardiovascular, los medicamentos
necesarios, sus efectos secundarios y las preferencias del paciente.
VARIABLE - Perfil lipídico
Evalué los factores de riesgo asociados y la presencia de
enfermedad cardiovascular establecida para definir la meta del colesterol LDL
(<100 0 <70 o <55mg/dl).
Considere un nivel de triglicéridos <150mg/dl,
colesterol HDL >40mg/dl en hombres y >50mg/dl en mujeres.
VARIABLE - Tensión arterial
Para personas con diabetes e hipertensión arterial con un
alto riesgo cardiovascular (enfermedad cardiovascular aterosclerótica existente
o riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años > 15%) un
objetivo de presión sanguínea de 130/80 mmHg puede ser apropiado, si se
puede lograr con seguridad.
Para personas con diabetes e hipertensión arterial con un
bajo riesgo de enfermedad cardiovascular (riesgo de enfermedad cardiovascular a
10 años <15%), tratar con un objetivo de presión arterial de 140/90 mmHg.
VARIABLE - Peso
Lograr una pérdida de >=5% del peso inicial en
paciente obesos o con sobrepeso. La reducción de peso debe mantenerse hasta
aproximarse al rango del IMC normal (< 25 kg/m2)
VARIABLE - Meta de HbA1c
La meta de HbA1c se debe establecer en conjunto con el
paciente teniendo en cuenta los factores presentados en la Figura No.1.
Iniciando por #1 Esperanza de vida, se evalúa cada factor
hasta encontrar la meta individual para el paciente.
EJEMPLO:
Si en el #1 se determina que la esperanza de vida es menor de 5 años y el paciente esta de acuerdo con una meta de >7,5% de HbA1c, esta meta queda establecida y se puede proceder al siguiente paso en el algoritmo.
Si por el contrario en el #1 se determina que la
esperanza de vida es >10 años, se procede a evaluar el #2 riesgo de
hipoglicemia y así sucesivamente. Si la meta sigue estando en el rango <6,5%
hasta el #8, se establece la meta de 6,5% con el paciente.
COMUNICACIÓN DEL
DIAGNÓSTICO
- Es vital Evaluar las creencias y los
conocimientos previos que tiene la persona frente al Diagnóstico. Estar
atento al estilo de afrontamiento de la persona, recuerde que la persona
puede asumir el diagnóstico con diferentes actitudes:
COMUNICACIÓN
PARA LA SALUD
01 - Asesorar de forma específica frente a los riesgos para
la salud y los beneficios del plan de tratamiento, destancando que el
diagnóstico puede ser asumido de muchas maneras, y que dependiendo del
compromiso y la seriedad con la que lo asuma serán los desenlaces en salud.
02 - Acordar metas con base en los intereses de la persona y
la confianza en su capacidad de cambiar el comportamiento.
03 - Asistir en la identificación de obstáculos,
estrategias, técnicas de resolución de problemas para el cumplimiento del plan
de tratamiento, pues será clave ayudar a comprender la importancia de realizar
los ajustes necesarios para cumplir con el plan de tratamiento.
04 - Gestionar el apoyo familiar y social frente a la
adaptación y los ajustes en hábitos.
05 - Concertar un plan de seguimiento (visitas, llamadas,
correo, recordatorios) para apoyar la adaptación y el ajuste al plan de
tratamiento en el caso que identifique actitudes no adaptativas.
ALGORITMO DE MANEJO
¿POR QUÉ ES
IMPORTANTE EL TRATAMIENTO EN DIABETES MELLITUS TIPO 2?
Diferentes estudios en pacientes con diabetes mellitus han demostrado la reducción en eventos cardiovasculares y otras complicaciones, y un aumento en la esperanza de vida y los años de vida ajustado por calidad, cuando se lograr una disminución de la HbA1c y un control de la diabetes.1,2,3
Datos
del estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS)nos muestran las
siguientes reducciones1:
- En el 2017 Mostafa y colaboradores publicaron un modelo específico para la diabetes tipo 2 que permitía estimar el impacto incremental a 10 años en los eventos micro y macrovasculares de la diabetes mellitus tipo 2, al lograr la disminución de los niveles de HbA1c.El estudio evidencio los siguientes resultados, partiendo de una HbA1c de 10% y logrando la disminución progresiva de la HbA1c1,2:
INICIO DEL
ALGORITMO DE MANEJO:
El algoritmo de manejo de un paciente con
diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 debe empezar por realizar
Intervenciones no farmacológicas, enfocadas en lograr los cambios terapéuticos
del estilo de vida y una adecuada adherencia a la terapia instaurada. Estas son
el pilar del tratamiento. Dentro de estas intervenciones podemos mencionar las
siguientes :
Educación en salud sobre la patología y su cuidado (dirigido a paciente,
cuidador y familia).
Apoyo psicosocial para adecuada adherencia al tratamiento
Prescripción de ejercicio: Alternar entre ejercicio aeróbico de moderada intensidad con ejercicio de resistencia
Ejercicio aeróbico: Montar en bicicleta, caminar, nadar, bailar y movimientos rítmicos repetidos (≥ 10) de un mismo grupo muscular. La frecuencia debe ser igual o mayor a 150 minutos (2,5 horas) por semana y la intensidad no debe exceder una frecuencia cardíaca equivalente a: (220 latidos cardiacos – la edad en años) x 0,7 Ejercicio de resistencia: Rutina con pesas que debe ser gradual en la cantidad de peso y la frecuencia
Consumo
de alcohol: El consumo de alcohol nunca
se debe recomendar a personas que no lo consumen. Las personas que consumen
alcohol habitualmente se les podrá permitir hasta un trago por día en mujeres y
hasta dos tragos por día en hombres (1 trago equivale a 12 oz de cerveza, 4 oz
de vino 1 ½ oz de destilados; 1 oz=30 ml).
Cesación
del tabaco
INICIO DE MANEJO FARMACOLÓGICO.
Una vez se
realiza el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 a una persona, se acuerdan
las metas del tratamiento y los cambios terapéuticos en el estilo de vida, se
debe simultáneamente iniciar la terapia farmacológica que permita alcanzar el
control de la enfermedad.
ALGORITMO DE
MANEJO: TERAPIA DUAL
TRATAMIENTO
SEGÚN CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
ISGLT2
IDPP4
SEGUIMIENTO BÁSICO
Es necesario el seguimiento
del paciente diabético de forma periódica a intervalos recomendados. El
seguimiento del paciente diabético se debe realizar sobre el cumplimiento de
los hábitos de vida saludable (actividad física, alimentación, consumo de
alcohol, tabaquismo) mediciones y valoraciones en consulta (tensión arterial,
IMC, evaluación de pies), laboratorios e interconsultas y adherencia al manejo
farmacológico entre otros aspectos
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