Glosario
Biopsia por Aspiración con Aguja Fina
(BACAF)
Es el método de elección en el diagnóstico de nódulos mamarios y
ganglios linfáticos.
Factor de riesgo
Es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo
que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad.
Factor protector
Características personales o elementos del ambiente capaces de
disminuir los efectos negativos que el estrés o la enfermedad puede tener sobre
la salud y el bienestar.
Mamografía
Es el estudio radiológico de la glándula mamaria realizado con
un equipo médico denominado mamógrafo.
Prueba de Papanicolaou o Citología
cervicouterina
Es el procedimiento tipo raspado, que se usa para la obtención
de células del cuello uterino con el fin de observarlas con un microscopio y
detectar lesiones precancerosas o cancerosas.
Tamizaje
Son mediciones para establecer quién puede padecer cierta
enfermedad y quién no, en cualquier momento de la vida.
Factores de Riesgo y Protectores, Clasificación del Riesgo Para
Cáncer
Clasificación del Riesgo
Para el caso de cáncer de mama, toda usuaria con
riesgo alto o medio debe ser direccionada con cirugía de seno o mastología, en
donde no se dispone de la especialidad debe ser remitida a ginecología o
cirugía general con experiencia en cáncer de mama. Por su parte toda usuaria
clasificada con riesgo alto y medio de cáncer de cérvix debe
ordenarse citología cervico uterina y remisión con ginecología.
Actividades de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad
• Una vez al
año, toda mujer a partir de los 40 años debe
recibir una consulta sobre promoción de modos, condiciones y de estilos de vida
saludable en los entornos, para control de factores de riesgo o protectores
relacionados con el desarrollo de cáncer de mama; promoción y enseñanza del
autoexamen mensual, identificación de señales de alarma, examen clínico e
identificación y clasificación del riesgo para cáncer de mama.
• Una
vez al año, toda mujer a partir de los 25 años debe
recibir una consulta sobre promoción para la reducción y control de factores de
riesgo asociados con cáncer de cuello uterino, alimentación saludable,
actividad física, control del consumo de tabaco y sexualidad responsable,
además de la identificación de factores de riesgo, señales de alarma,
signos y síntomas sugestivos de cáncer de cuello uterino y promover la
indicación de prueba de tamizaje acorde a la edad.
• Promoción
del acceso efectivo de pruebas de tamizaje, para detección de cáncer de mama a
través de la mamografía a partir de los 50 años de
forma bienal hasta los 69 años.
• Es
importante cada vez que la usuaria tenga contacto en consulta de promoción y
prevención (salud sexual y reproductiva), por enfermedad general, aproveche la
oportunidad para la realización anual del examen clínico de mama, clasificación
del riesgo para cáncer de mama y cérvix, solicitud de mamografía y acceso
directo a la toma de citología cervico uterina.
• Promover
la vacunación de niñas de 9 a 17 años, con vacuna
tetravalente contra el VPH, en esquema 0-6-60 meses (3 dosis).
• Realizar
la Citología de cuello uterino a partir de los 25 años y
hasta los 30 años de edad con esquema
1-3 en caso de citología negativa.
• A
partir de los 30 años y hasta los 65 años,
realizar tamizaje con las pruebas ADN de los virus de papiloma humano de alto
riesgo (ADN-VPH) utilizando el esquema 1-5-5.
• En
mujeres entre 21 y 25 años con factores de
riesgo, se recomienda tamizaje de oportunidad con citología de cuello uterino
de acuerdo con la valoración del riesgo individual (Edad de
inicio de relaciones sexuales antes de los 15 años, multiparidad (3 o más
hijos), múltiples compañeros sexuales) y el criterio
médico.
Tamizaje, Examen Clínico de Mama y Autoexamen de Mama
Mamografía
Es el estudio radiográfico de la mama tomada en 2 proyecciones cráneo caudal y oblicua, comprende no sólo la glándula, sino su extensión yuxta‐axilar, axilar y planos profundos pretorácicos. Actualmente, es considerada el test de elección para la detección temprana de cáncer de mama en mujeres asintomáticas. La glándula mamaria, se compone de tres tipos de tejidos: adiposo, fibro‐conectivo y glandular distribuidos dentro de la mama sin seguir un patrón fijo, variando de una mujer a otra, así como con la edad.
Es importante diferenciar entre una mamografía diagnóstica
y una mamografía de tamización. La mamografía de tamización está indicada
únicamente en mujeres asintomáticas, ésta se realiza cada 2 años en
mujeres entre los 50 y 69 años.
La mamografía diagnóstica se debe ordenar a
pacientes mayores de 35 años con hallazgos positivos al examen
clínico de mama, en quienes tiene una sensibilidad de 82% a 94% y
una especificidad de 55% a 84%, cuando existe masa palpable.
Las indicaciones de mamografía diagnóstica son:
1. Masa
palpable en paciente mayor de 35 años.
2. Nodularidad
asimétrica palpable en paciente mayor de 35 años.
3. Telorrea
espontánea, persistente y reproducible en paciente mayor de 35 años.
BI-RADS
El Colegio Estadounidense de Radiología (American College of
Radiology, ACR), ha establecido un método uniforme para que los radiólogos
describan los resultados de las mamografías. El sistema, llamado BI-RADS
(Breast Imaging Reporting and Database System), consiste en siete categorías o
grados generalizados; cada categoría del BI-RADS tiene un plan de seguimiento
asociado para ayudar a los radiólogos y a otros médicos a manejar adecuadamente
el cuidado de las pacientes.
Fuente: ACR BI-RADS®
Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System, Reston VA, 2013
Ecografía y Resonancia
Ecografía mamaria:
Su utilidad principal radica en establecer la diferencia
entre lesiones sólidas y quísticas, palpables y no palpables, dado que la
mamografía no puede hacerlo. Debido a la baja sensibilidad de la mamografía en
mujeres jóvenes o con mamas densas, la ecografía, es una técnica esencial para
el diagnóstico y seguimiento de los tumores benignos de la mama.
El informe ecográfico se rige, al igual que la mamografía,
por la clasificación de BIRADS.
Las indicaciones de ecografía son las siguientes:
1. Masa
palpable en una paciente de cualquier edad.
2. Nódulos
vistos en mamografía para definir si son sólidos o quísticos.
3. Asimetría
focal o áreas de distorsión de la arquitectura (BIRADS 3) en
la mamografía.
4. Nodularidad
asimétrica identificada al ECM en una paciente de cualquier edad.
5. Seguimiento
de quiste complicado cada 6 meses por 18 meses si
hay estabilidad de la lesión.
6. Telorrea
espontánea, persistente y reproducible en una paciente de cualquier edad.
7. Cambios
cutáneos sospechosos en una paciente de cualquier edad.
8. Mama
densa (BIRADS 0).
Resonancia magnética de la mama:
Es una modalidad de imagen indicada en el tamizaje de
mujeres de alto riesgo (mutaciones BRCA 1 y 2). Es útil también en la
evaluación de pacientes con implantes mamarios para descartar ruptura
intracapsular de los mismos; en pacientes con masas palpables que tengan
mamografía reportada Birads 0 por mamas densas y ecografía normal; por último,
en pacientes con cáncer de mama en las que se desea valorar la extensión de la
enfermedad.
Examen Clínico de la Mama
Es parte del examen clínico general a toda mujer
asintomática o sintomática mayor de 40 años y a toda paciente que
consulte por síntomas mamarios sin importar la edad. Se debe realizar una vez
al año; tiene una sensibilidad de 54% y una especificidad
de 94%.
Los componentes de un adecuado examen de la mama son:
Inspección: Es
estática y dinámica. Se realiza descubriendo a la paciente desde la cintura
hacia arriba, de frente al examinador, inicialmente con las manos en la cintura
y luego detrás de la cabeza.
Se observan los siguientes aspectos:
• Simetría
de las glándulas mamarias en cuanto a tamaño y forma.
• Inversiones
del pezón.
• Masas
o bultos.
• Retracciones
de la piel o del pezón.
• Áreas
de hundimiento o abultamiento.
Palpación: Se
realiza inicialmente con la paciente sentada frente al examinador y con las
manos detrás de la cabeza. La palpación debe hacerse con las yemas de los dedos
índice, corazón y anular (Dedos 2, 3 y 4); cada área se
palpa haciendo tres círculos pequeños a diferente profundidad, inicialmente
superficial para buscar posibles lesiones adyacentes a la piel, luego intermedia
y por último profunda para hallar lesiones, cercanas al músculo pectoral mayor.
Compresión de la areola:
Solo se realiza si la paciente tiene telorrea; la compresión de la areola se
realiza de forma radiada hacia el pezón en todos los cuadrantes.
Autoexamen de la Mama
Es una prueba de tamización que no disminuye la mortalidad en
cáncer de mama; ya que es la forma como las mujeres conocen sus mamas y ante
cualquier anormalidad que sea detectada, deben de manera inmediata consultar al
servicio médico; se debe realizar en las mujeres premenopaúsicas ocho días
después del periodo menstrual y en las posmenopaúsicas el mismo día de cada
mes.
Realice el mismo procedimiento en el seno
derecho con la mano izquierda. Puede realizarse acostada, ya que el tejido se
extiende y facilita la palpación o en la ducha porque los dedos con el jabón
resbalan fácilmente.
Detección Temprana Cáncer de Cérvix
Cáncer de cérvix
Prueba de Papanicolaou:
El tamizaje basado en citologías implica la toma de una
muestra de células de la zona de trasformación (del exocervix y endocérvix),
las cuales son fijadas en una lámina (frotis Papanicolaou) o puestas en un
medio de transporte (citología en base líquida), para ser analizadas bajo un
microscopio. Cuando se identifican células anormales, se clasifican utilizando
el Sistema Bethesda, según recomendación de la Organización Mundial de la
Salud.
El objetivo principal del tamizaje, es la reducción del
cáncer de cérvix mediante la detección y tratamiento de las lesiones
precursoras antes de que progresen a cáncer. Adicionalmente, el tamizaje puede
detectar el cáncer de cérvix en estadios tempranos cuando aún el tratamiento
puede ser exitoso.
En el Sistema Bethesda existen tres categorías
principales, algunas de las cuales se dividen en sub-categorías:
• Negativo
para lesiones intraepiteliales o cáncer
• Anomalías
de las células epiteliales
• Otras
neoplasias malignas
Interpretación del Resultado Citológico
ASC - células escamosas atípicas: Las células escamosas, son las células delgadas y planas que forman la
superficie del cérvix. El Sistema Bethesda divide esta categoría en dos grupos:
- ASCUS - células escamosas
atípicas de significado indeterminado. Las células
escamosas no aparecen completamente normales, es incierto el significado
de los cambios en las células. Algunas veces los cambios están
relacionados con la infección por VPH. Una prueba de VPH se puede hacer
para aclarar los resultados.
- ASC-H - células escamosas
atípicas no pueden excluir una alteración intraepitelial escamosa de alto
grado. Intraepitelial se refiere a la capa de
células que forman la superficie del cérvix. Las células no aparecen
normales, es incierto el significado de los cambios en ellas. ASC–H puede
ser que represente un riesgo mayor de ser precanceroso comparado con
ASC–US.
AGC - células glandulares atípicas. Las células glandulares son células que producen mucosidad y se
encuentran en el canal endocervical (la abertura en el centro del cérvix) o en
el revestimiento del útero. Las células glandulares no aparecen normales, pero
los médicos están inciertos sobre el significado de los cambios en las células.
AIS - adenocarcinoma endocervical in situ. Células precancerosas que se
encuentran en el tejido glandular.
LSIL - lesión escamosa intraepitelial de bajo grado. De bajo grado significa que hay
cambios iniciales en el tamaño y la forma de las células. La palabra lesión se
refiere a un área de tejido anormal. LSIL se consideran alteraciones leves
causadas por la infección por VPH y son una afección común, especialmente entre
las mujeres jóvenes. La mayoría de las LSIL regresan a su estado normal después
de algunos meses o pocos años.
HSIL - lesión escamosa intraepitelial de alto grado. Alto grado significa que las células se ven muy diferentes en tamaño y
forma de las células normales. Las HSIL, son alteraciones más graves y pueden
eventualmente resultar en cáncer si no se tratan.
Abordaje Diagnóstico y Terapéutico de los Signos
Clínicos en Patología Mamaria y de Cérvix
Signos Clínicos en Patología Mamaria
Mastalgia: es el síntoma más frecuente
expresado por las mujeres, se presenta en el 95% de ellas en ausencia de
enfermedad mamaria. De acuerdo con los datos disponibles, actualmente se
considera como una molestia fisiológica. Las denominadas enfermedad fibroquistica
o condición fibroquistica fueron reemplazados por el termino nodularidad –
mastalgia; menos de 5 % de los cánceres se asocian con dolor en la presentación
clínica, existen dos tipos de mastalgia: Cíclica y la no Cíclica; la primera se
debe a los cambios hormonales del ciclo menstrual y se presenta desde dos
semanas antes de la menstruación, y la segunda suele presentarse en mujeres
mayores y usualmente se asocia a medicamentos.
Independientemente del tipo de dolor (ardor, picada, calambre), se
recomienda tratar la mastalgia, como un síntoma, con analgésicos y explicarle a
la paciente que no está asociada a enfermedad. Si la paciente considera que su
mastalgia deja de ser “normal”, es demasiado intensa o cambia en su patrón de
presentación, debe volver a consultar.
Síntomas por los cuales la paciente debe consultar:
|
• Aparición de masa. |
• Masa cuyo tamaño o
consistencia cambia. |
|
• Cambios en el tamaño o en la forma
de la mama. |
•Telorrea. |
|
• Lesiones en la piel de la
mama o en el complejo areola pezón. |
• Dolor persistente. |
|
• Descamación, enrojecimiento o
hinchazón de la piel de la mama |
• Un pezón sensible o desviado. |
Gran parte del abordaje diagnóstico
de los distintos hallazgos se hace dependiendo de la edad de la paciente.
La glándula mamaria normal está constituida por un sistema de
canalículos y lobulillos incluidos en un estroma de tejido conectivo que
contiene vasos linfáticos y sanguíneos. Tanto el componente epitelial como el
componente estromal, son sensibles a cambios hormonales que producen los
cambios típicos del desarrollo mamario durante la adolescencia, los cambios
cíclicos de la mujer adulta, la hipertrofia mamaria asociada al embarazo y la
lactancia, y finalmente, los cambios degenerativos asociados a la menopausia.
Masa y nódulos: En las
mujeres menores de 35 años, debido a la densidad de las mamas, se debe tomar
una ecografía para determinar las características de la masa (Sólida o
Quística). Las lesiones sólidas palpables que por sus características sugieran
una lesión benigna (blanda, móvil, bordes definidos, etc.); los quistes a
tensión o los quistes complejos requieren de biopsia por aspiración con aguja
fina (BACAF), por lo tanto, la paciente debe ser remitida al cirujano de mama.
Las lesiones interpretadas como sólidas sospechosas y las masas
palpables que por sus características clínicas sugieren una lesión maligna o
indeterminada (dura, fija, bordes irregulares, mal definida y de corta
duración), siempre deben ser remitidas a cirugía de mama. La biopsia por aguja
gruesa por un médico especialista es la elección.
Las mujeres mayores de 35 años de edad el examen de elección es la
Mamografía. En este grupo de edad, la ecografía se realiza generalmente como un
complemento para determinar si la lesión es sólida o quística. Dependiendo del
resultado de la Mamografía, de acuerdo con el sistema BIRADS y de las
características de la lesión en el examen clínico, se toma la conducta.
Todas las lesiones clínicamente sospechosas de cáncer, mamografías con
hallazgos calificados como BIRADS 4, 5 o 6 deben tener biopsia trucut y ser
remitidas al cirujano de mama. Las lesiones clínicamente de aspecto benigno,
que en la ecografía son sólidas y que en la mamografía son catalogadas como
BIRADS 2 o 3, se remiten a cirujanos de Mama para definir plan de manejo.
Las masas se clasifican en quísticas y sólidas. A su vez, los quistes se
clasifican en simples, complicados y complejos.
Conductas de acuerdo con los hallazgos de Mamografía de tamizaje: Toda paciente Entre los 50 y 70 años sin síntomas mamarios, se le debe
ofrecer de rutina cada dos años una mamografía para tamizaje de cáncer de
Mama.
BIRADS 0: Solicitar
ecografía complementaria y definir conducta de acuerdo a los hallazgos de la
imagen y resultado en el sistema de categorización BIRADS.
BIRADS 1: Continuar
esquema de Tamizaje con Mamografía bienal, examen clínico de mama (examen
clínico de mama) anual y Autoexamen mensual.
BIRADS 2: Con
reporte de masa o nódulo, se debe solicitar ecografía para aclarar si es sólida
o quística y seguir conducta según el hallazgo. De acuerdo a otros hallazgos
recomendar Mamografía bienal, examen clínico de mama anual y Autoexamen
mensual.
BIRADS 3:
1. Birads 3 por masa o nódulo, asimetría o distorsión de la arquitectura
se debe solicitar ecografía y cono de compresión, si reporta masa sólida o
cambia a Birads 4, se debe remitir a cirugía de mama. Si es negativa o reporta
quiste simple control en 6 meses con examen clínico de mama, mamografía y
ecografía.
2. Birads 3 por micro calcificaciones con examen clínico de mama
negativo, control con examen clínico de mama y mamografía en 6 meses, si cambia
remitir a cirujano de mama, de lo contrario controles semestrales hasta
completar 18 meses.
3. Cualquier cambio en el seguimiento se remitirá a cirujano de
mama.
BIRADS 4, 5 y 6: Solicitar ecografía complementaria y Remisión prioritaria a Cirugía de Mama.
Signos Clínicos Cáncer de Cérvix.
Conducta según el reporte de citología:
• Si la citología es reportada como
normal satisfactoria, continúa el esquema de tamizaje con citología cervico
uterina citar para nueva prueba en 1 año, siguiendo el esquema 1-1-3-3-3
• Si la citología reporta cambios
benignos (microorganismos y otros hallazgos no neoplásicos), se analizan las
causas, se ordena el tratamiento necesario y continúa el esquema de tamizaje.
• Si la citología cervico uterina es
reportada como anormal - ASCUS, se debe realizar prueba de ADN-VPH, si ésta es positiva
se debe remitir al servicio de ginecología y colposcopia. Si la prueba de
ADN-VPH es negativa, vuelve al esquema de tamización.
• Si la citología cervico uterina es
anormal ASC-H o mayor, independiente de la edad, se debe remitir al servicio de
ginecología y colposcopia.
• Hasta el 10% del total de citologías
cervico uterinas tomadas son anormales y la paciente debe ser remitida a los
servicios de ginecología y colposcopia.
Prueba Molecular de VPH:
Se basan en la detección de ADN de tipos de VPH de alto riesgo en
muestras vaginales o cervicales. En mujeres menores de 30 años las infecciones
por VPH son frecuentes y transitorias, debido a que el virus se elimina del
cuerpo en la mayoría de los casos antes de los 30 años. Por esta razón no se
aconseja la utilización de este método de tamización a estas edades, el cual
detectará muchos casos de infecciones pasajeras, sometiendo a las mujeres a
procedimientos innecesarios y tratamientos que pueden causar daño, ansiedad,
incomodidad y gastos.
En la medida que una mujer envejece, la probabilidad de detección de VPH
de alto riesgo por infecciones persistentes se incrementa.
Conducta según el reporte de citología:
El tamizaje con pruebas de ADN-VPH se debe realizar a partir de los 30
años hasta los 65 años, en intervalos de cada 5 años ante resultados negativos.
• Cuando la prueba de ADN-VPH es
positiva, se debe realizar citología de cuello uterino para la clasificación
diagnóstica, con el fin de reducir la incidencia y la mortalidad por cáncer de
cuello uterino invasivo.
• Cuando el resultado de la prueba
ADN-VPH ese negativo, realizar nueva tamización en 5 años, siguiendo el esquema
1-5-5
• Cuando la prueba ADN-VPH positiva y
citología de Triage normal se debe citar a control en 18 meses para nueva
prueba de ADN-VPH.
• Cuando la prueba ADN-VPH es positiva
y la citología de Triage es ASCUS o mayor, se debe remitir al servicio de
ginecología y colposcopia.
Rutas de Decisión Cáncer de Mama y de Cérvix
Ruta de Decisión Cáncer de Mama
Rutas de Decisión Cáncer de Cérvix.
Puntos clave en la atención:
Independientemente de los hallazgos, se realizan actividades de consejería
breve para la promoción del autocuidado, la Salud Sexual y Reproductiva.
1. Médico general o enfermera: identificación
de factores de riesgo o si hay sospecha de la enfermedad , en éste caso si se
confirma la sospecha después del examen ginecológico se direcciona hacia la
confirmación diagnóstica por parte del especialista.
2. Independiente de los factores
de riesgo, toda mujer mayor de 25 años, se debe direccionar al servicio de
tamización con la prueba indicada.
4. Si se identifica una mujer
menor de 25 años sin factores de riesgo se desarrollan acciones de consejería
breve orientadas a la prevención del cáncer de cuello uterino, el ejercicio de
la sexualidad responsable con la promoción en la población del uso de
preservativo, usando estrategias ajustadas a las necesidades de cada entorno.
Ante la identificación de signos y síntomas sospechosos de cáncer de
cuello uterino o de tamización:
Si el hallazgo anormal se da en la consulta de enfermería, se remite a
consulta con medicina general para orientar la confirmación diagnóstica.
1. Si el hallazgo se da en la
consulta de medicina, el profesional determinará mediante examen ginecológico e
historia clínica, si hay sospecha de enfermedad debe remitir para la
confirmación diagnóstica podrá remitir a consulta especializada de ginecología.
2. Si al examen clínico
ginecológico se descarta sospecha de la enfermedad, el profesional establece el
plan de manejo.
3. Evaluar (medicina o enfermería)
si la mujer es objeto de tamización y en caso tal, direccionar al servicio de
tamización de cáncer de cuello uterino.
Interpretación de las pruebas de tamización y la definición del esquema
(tipo de prueba y frecuencia) de tamización a seguir
1. El médico general o la
enfermera: revisa los resultados y toma la conducta a seguir.
Si las pruebas de tamización son negativas o normales se explica a
paciente que el tamizaje se realiza así:
a. Para Citología cervico uterina
citar para nueva prueba en 3 años, siguiendo el esquema 1-3-3
b. Para pruebas ADN VPH citar en 5
años, siguiendo el esquema 1-5-5
Ante la identificación de signos y síntomas sospechosos de cáncer de
cuello uterino o de tamización:
1. Si el hallazgo anormal se da en
la consulta de enfermería se remite a consulta con medicina general, para
orientar la confirmación diagnóstica.
2. Si el hallazgo se da en la
consulta de medicina, el profesional determinará mediante examen ginecológico e
historia clínica, si hay sospecha de enfermedad debe remitir para la
confirmación diagnóstica podrá remitir a consulta especializada de ginecología.
3. Si al examen clínico
ginecológico se descarta sospecha de la enfermedad, el profesional establece el
plan de manejo.
4. Evaluar (medicina o enfermería)
si la mujer es objeto de tamización y en caso tal, direccionar al servicio de
tamización de cáncer de cuello uterino
Consulta pos prueba de CCU anormal y ADN-VPH positiva:
La consulta de control con resultado anormal de citología cervico
uterina y de prueba ADN-VPH positiva, debe ser realizada por el médico general
del nivel primario en donde se realice una consejería breve para la promoción
del autocuidado y para que la usuaria cumpla con el seguimiento; cabe mencionar
que la usuaria con prueba ADN-VPH positiva y citología cervico uterina
negativa, tiene un control en 18 meses con prueba ADN-VPH que es valorada en
los controles por médico general del nivel primario, debe tener la consejería
breve que le permita adherirse al esquema de tamización.
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