HC INGRESO
1. INFORMACIÓN GENERAL
No se cuenta con perfil del cargo.
El sistema no permite cargar perfil.
2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES - FAMILIARES
No refiere antecedentes patológicos personales.
Rinitis desde la infancia, no lleva uso de medicación, en el momento asintomático.
Refiere haber consultado en su EPS en 08/2025 por revisión general, sin hallazgos patológicos.
Refiere haber consultado en 08/2025 por médico ESO para ingreso laboral, sin ninguna recomendación ni restricción laboral.
Refiere haber consultado en 08/2025 por médico ESO para control periódico, sin ninguna recomendación ni restricción laboral.
Refiere haber consultado en 08/2025 por médico ESO para egreso laboral, sin ninguna recomendación ni restricción laboral.
Refiere miedo a las alturas desde la infancia, nunca ha tenido alguna ocupación que requiera trabajo en alturas y no ha presentado ningún accidente.
Refiere miedo a los espacios cerrados desde la infancia, nunca ha tenido alguna ocupación que requiera trabajo en este tipo de condiciones.
Vena varicosa en miembros inferiores con uso de medias de compresión formulada en su entidad de salud.
Uso de gafas desde los 10 años, con ultimo control en 06/2024.
No cuenta con historia clínica previa en la IPS.
Se revisa historia clínica anterior.
Se indaga nuevamente sobre la declaratoria de salud, y el paciente niega
antecedentes de enfermedad laboral o accidentes de trabajo.
2B. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
No refiere antecedentes patológicos gineco-obstétricos.
3. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Calcular fechas: https://onlinealarmkur.com/
1 - Empresa:__, Actividad económica: __, Ocupación: __, Tiempo de exposición: __, Factores de riesgo: __, Elementos de protección personal: __.
Niega otros antecedentes ocupacionales.
Niega servicio militar.
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES
1 - Área afectada: __, Tipo de lesión: __, Tiempo (Años): __, Secuelas: __.
No refiere ningún antecedente patológico ocupacional.
Refiere que los elementos de protección personal suministrados son adecuados y útiles.
5. HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA (SALUDABLES Y DE RIESGO PARA LA SALUD)
6. INMUNIZACIONES
1 - Vacuna: __, Dosis: __, Fecha: __.
El trabajador indica estar vacunado XX dosis para COVID 19, pero no aporta
carnet.
carnet.
Trabajador indica que no se ha vacunado para COVID 19.
No presenta carnet de vacunación para revisión.
7. REVISIÓN POR SISTEMAS Y ENFERMEDAD ACTUAL
No refiere ninguna sintomatología de enfermedad actualmente.
No refiere dolencias musculares o articulares.
Niega tener pendientes tratamientos o cirugías por su entidad de salud.
8. EXAMEN FISICO - ORGANOS DE LOS SENTIDOS
El examen de los órganos de los sentidos es normal.
Se realiza Agudeza visual con Carta de Snell, visión lejana ojo derecho 20/20, ojo izquierdo 20/20, ambos ojos 20/20 y visión cercana a 33 cm, ojo derecho 0.5 M, ojo izquierdo 0.5 M, ambos ojos 0.5 M. No se evalúa percepción de colores ni visión de profundidad.
9. EXAMEN FÍSICO GENERAL
Persona con facies normal, consciente, cooperadora, orientada en sus tres esferas, su estado mental es aparentemente normal, posición adquirida a voluntad. La edad aparente concuerda con la edad real.
Piel-Faneras- Tatuajes: Piel íntegra, sin evidencia de dermatitis ni dermatomicosis, uñas de aspecto usual, no se evidencia onicomicosis.
Abdomen: Cicatriz quirúrgica tipo Pfannestiel,
Al examen físico se hace énfasis en rodillas a la palpación no refiere síntomas, no se evidencian limitaciones funcionales o alteraciones con las pruebas realizadas.
Sistema nervioso
Al examen físico se hace énfasis en sistema nervioso central y periférico, coordinación sin alteración, Romberg sin alteración, marcha en linea sin alteración, sensibilidad sin alteración, reflejos bicipital, tricipital, estilo radial, patelar y aquiliano sin alteración.
Mujeres:
Se realiza examen con bata, no se evalúan mamas ni genitales.
No hay alteración en las pruebas de equilibrio estáticas y dinámicas realizadas.
Administrativos:
No se realiza exploración de genitales externos, de acuerdo al cargo del usuario.
No hay alteración en las pruebas de equilibrio estáticas y dinámicas realizadas.
Alturas:
Genitales externos: Normales a la palpación y con maniobra de Valsalva no se evidencian hernias inguinales.
Genitales externos: Genitales externos: En testículos no se evidencia a la palpación de los conductos inguinales la presencia hernias inguinales, No encuentro varicocele, no se palpan masas, quistes ni asimetrías. Con maniobra de valsalva no evidencio hernias de forma bilateral.
No hay alteración en las pruebas de equilibrio estáticas y dinámicas realizadas.
Hay alteración en las pruebas de equilibrio realizadas.
- Romberg negativo (Equilibrio estático): Negativa - (Empujar)
- Barany negativo (Equilibrio estático): Negativa (Brazos al frente)
- Babinski-Weil negativa (Equilibrio dinámico): Alterada (Marcha al frente y a tras)
- Unterberger negativa (Equilibrio dinámico): Alterada - (Marcha estática)
Hallux valgus
Hallux valgus bilateral, actualmente asintomático, refiere que el calzado suministrado por la empresa no le genera limitaciones, se da recomendación verbal de consultar en caso de presentar síntomas o limitaciones.
Parestesias
Refiere antecedente de parestesias en manos de manera ocasional cuando permanece mucho tiempo en una misma posición, no ha requerido consulta médica, actualmente asintomática.
10. EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR DE EXTREMIDADES
No se evidencian alteraciones osteomusculares ni limitaciones funcionales.
No se evidencian alteraciones osteomusculares ni limitaciones funcionales.No hay deficit sensitivo ni motor, fuerza de 5/5 , ni hay alteracion en los arcos de movimientos de las 4 extremidades. No hay signos de tinnel ni Phanel, ni tendinitis ni epicondilitis(Exploracion (digitopresion de epicondilos) de codos, Finkelstein negativo. Rodillas Rodillas: apley negativo, signo de cajón anterior y posterior negativo, prueba de bostezo negativo, prueba de lachman negativo..
11. EVALUACIÓN DE COLUMNA VERTEBRAL (Cervical-Dorsal-Lumbar-Sacra)
Al examen físico de la columna vertebral no se evidencia ningún tipo de patología ni limitación funcional.
Desviacion de la curvatura de columna dorsar, asintomatico y sin limitacion funcional.
Miembros Superiores: Fuerza MSI 5/5, MSD 5/5 Miembros Inferiores: MID 5/5 MII 5/5. Reflejos ++/++++ en las cuatro extremidades. No se evidencia al examen físico dolor o limitación funcional. No se observa edema, rubor un calor en articulaciones.
Hombros:
Maniobra de Apley negativa, Test de Neer negativo, maniobra de speed o palm up test negativa, Hawkins negativo, yocum negativo.
Maniobra de Apley negativa, Test de Neer negativo, maniobra de speed o palm up test negativa, Hawkins negativo, yocum negativo.
Codos: Maniobra thomson negativa, No dolor en epicondilos. (Brazo extendido y doblar el puño hacia arriba)
Manos:
- Tinel: Negativo. (Percusión en muñecas)
- Phalen: Negativo. (Manos juntas hacia abajo)
- Finkelstein: Negativo. (doblar hacia abajo con pulgar en el centro)
- Phalen: Negativo. (Manos juntas hacia abajo)
- Finkelstein: Negativo. (doblar hacia abajo con pulgar en el centro)
- Allen: Negativo (Ocluir la arteria radial y recuperacion pronta)
Cadera:
- Manibra de Thomas: Negativo (Doblar la rodilla hacia el pecho)
- Maniobra de patrick fabere: Negativa (Poner el pie sobre la rodilla contralateral)
- Prueba de anvil: Negativa (Levantar una pierna y golpear el talon)
- Signo de Trendelenburg: Negativo (Inclinacion de cadera al estar en una sola pierna)
- Test de Ober: Negativo (Decubito lateral pierna flexionada y la otra debe caer a la camilla)
Rodillas:
- Choque rotuliano: Negativo (pierna extendida y presionar la rotula si rebota hay derrame)
- Signo de bostezo rotuliano: Negativo (Pierna extendida y desplazar la rotula hacia afuera)
- Prueba de cajon anterior: Negativo (Desplazar la tibia hacia adelante)
- Prueba de Steinmann II: Negativa (pierna a 90 grados y girar dolor)
- Prueba de Steinmann II: Negativa (No dolor al girar)
- Apley: Negativo (Boca abajo, doblar la rodilla y presionar no debe haber dolor)
12. EXÁMENES DE LABORATORIO
13. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
OPTOMETRIA:
Su capacidad visual es adecuada para la ocupación.
Su capacidad visual es adecuada para la ocupación.
Su capacidad visual es adecuada, con el uso de la corrección formulada.
Su capacidad visual es deficiente pero no le genera restricciones para la ocupación. Requiere ser corregida.
Su capacidad visual es insuficiente y requiere evaluación por optometría para establecer posibilidad de mejoramiento.
Tiene una perdida de su capacidad visual por un ojo y no es posible su corrección o mejoramiento.
Tiene una perdida de su capacidad visual y no es posible su corrección o mejoramiento..
Su capacidad auditiva es adecuada para la ocupación.
Su capacidad auditiva está disminuida, pero puede exponerse a ruido.
Su capacidad auditiva está disminuida unilateralmente.
Su capacidad auditiva está disminuida en forma bilateral.
Su capacidad auditiva está disminuida y le genera restricciones para exponerse a ruido.
Su capacidad auditiva está disminuida, pero con relación a la Audiometría de Base está estable.
Su capacidad respiratoria es adecuada para la ocupación.
Su capacidad respiratoria está ligeramente alterada.
Su capacidad respiratoria está disminuida. No se recomienda que labore en ambientes con factores de riesgo respiratorio.
Su capacidad respiratoria está muy disminuida y le genera restricción para laborar a ambientes con factores de riesgo respiratorio.
14. PRINCIPALES HALLAZGOS Y DIAGNÓSTICOS
Z720 - Problemas relacionados con el uso de tabaco
H539 - Alteración visual no especificada
H110 - Pterigion
E785 - Hiperlipidemia no especificada
E782 - Hiperlipidemia mixtaR635 - Aumento anormal de peso
E669 - Obesidad no especificada
E669 - Obesidad no especificada
OBSERVACIONES:
Usuario con __ asintomático, no se generan restricciones, se deja recomendación de consultar por su EPS para valoración.
Usuario quien refiere miedo a las alturas desde la infancia, Pruebas de equilibrio sin alteración, nunca ha tenido alguna ocupación que requiera trabajo en alturas y no ha presentado ningún accidente, NO se deja restricción, perfil del cargo no contiene información de trabajo en alturas.
Usuario quien refiere miedo a los espacios cerrados estrechos y oscuros desde la infancia, nunca ha tenido alguna ocupación que requiera trabajo en este tipo de condiciones.
Presión elevada
Usuario con elevación de presión arterial que no supera el valor máximo permitido para su labor, no se deja restricción, se da recomendación de realizar seguimiento medico en su entidad de salud.
Visión:
Alteración visual, con uso de gafas, no le afecta la visión de
profundidad, se emiten recomendaciones pertinentes de forma verbal, no
hay restricciones para el cargo.
Alteración visual, indica uso de gafas no las trae el día de hoy, se deja recomendaciones, no hay restricciones para el cargo.
Peso
Sobrepeso no requiere valoración en su entidad de salud, se dan recomendaciones de manera verbal, sobre nutrición y estilos de vida saludable.
Hernia umbilical < 0.5 cm
Usuario con hernia umbilical menor de 0.5 cm, extruida, reductible, asintomática, no se deja restricción, se da recomendación verbal recomendación de control de cargas, higiene postural y consultar en su entidad de salud si presenta síntomas.
Hiperlipidemia
Niveles alterados de colesterol total y triglicéridos, que no genera
restricciones se dan recomendaciones sobre nutrición y estilos
de vida saludable, se deja recomendación de consultar en su entidad de salud.
Hiperglicemia
Nivel alterado de glucosa, que no genera restricciones se da recomendación sobre nutrición y estilos de vida saludable, se deja recomendación de consultar en su entidad de salud, para valoración y control.
Columna
Usuario con hallazgo de Desviación de la curvatura de columna dorsal, asintomático y sin limitación funcional, no se deja restricción, se deja observación de solicitar valoración en su entidad de salud.
Blastocistis Hominis
Usuario con hallazgo en coprologico de Blastocistis Hominis, parasito no patogeno, usuario niega sintomatologia, no se deja restriccion para alimentos.
Refiere desde los _ años de edad, manejo farmacológico para _, controles trimestrales último _ sin alteraciones, en la actualidad niega síntomas.
Usuario con evidencia de vena varicosa grado I bilateral, no se generan restricciones se dan recomendaciones verbales de consultar en su EPS para valoración.
Refiere artroscopia rodilla derecha por lesión de ligamento cruzado anterior a los __ años de edad sin complicaciones, trauma ocasionado en actividad deportiva, no secuelas funcionales, refiere en la actualidad realiza actividad física sin limitaciones, niega procesos pendientes en su entidad de salud.
Refiere antecedente de patología __, actualmente asintomático, lleva tratamiento farmacológicos y control por su entidad de salud, se recomienda de manera verbal continuar manejo con su médico tratante.
Usuario con hipoacusia conductiva leve oído derecho condición que no
genera restricciones ocupacionales para realizar trabajos en alturas sin
embargo se remite a su entidad de salud para valoración y manejo por otorrinolaringología.
Usuario con pterigio nasal grado I derecho, asintomático, se dan recomendaciones generales y cuidados básicos.
Usuario con uso de medias de compresión, por vena varicosa grado I bilateral, no se deja restricción, se deja recomendación de continuar el uso de medias de compresión.
Usuario con dermatitis activa en manos bilateral, se deja restricción, se deja recomendación de consultar en su entidad de Salud para manejo medico, no se carga certificación.
15. CONCLUSIONES OCUPACIONALES
16. CONDUCTAS OCUPACIONALES PREVENTIVAS
Clasificación osteomuscular.
1. CLASIFICACIÓN EN EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA OSTEOMUSCULAR: De acuerdo a la información disponible y el examen realizado se clasifica como NO CASO.
2. CLASIFICACIÓN EN EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA OSTEOMUSCULAR; De acuerdo a la información disponible y el examen realizado se clasifica como CASO SINTOMÁTICO.
3. CLASIFICACIÓN EN EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA OSTEOMUSCULAR; De acuerdo a la información disponible y el examen realizado se clasifica como CASO CONFIRMADO.
4. CLASIFICACIÓN EN EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA OSTEOMUSCULAR; De acuerdo a la información disponible y el examen realizado se clasifica como CASO SUSCEPTIBLE.
Clasificación Cardiovascular
1. CLASIFICACIÓN EN EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL RIESGO CARDIOVASCULAR CON LA METODOLOGÍA NHANES; Se calcula el riesgo de un evento cardiovascular en los siguientes 5 años como BAJO.
2. CLASIFICACIÓN EN EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL RIESGO CARDIOVASCULAR CON LA METODOLOGÍA NHANES; Se calcula el riesgo de un evento cardiovascular en los siguientes 5 años como MODERADO.
3. CLASIFICACIÓN EN EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL RIESGO CARDIOVASCULAR CON LA METODOLOGÍA NHANES; Se calcula el riesgo de un evento cardiovascular en los siguientes 5 años como ALTO.
4. CLASIFICACIÓN EN EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL RIESGO CARDIOVASCULAR CON LA METODOLOGÍA NHANES; Se calcula el riesgo de un evento cardiovascular en los siguientes 5 años, como MUY ALTO.
5. CLASIFICACIÓN EN EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL RIESGO CARDIOVASCULAR CON LA METODOLOGÍA NHANES: No se calcula por ser menor de 35 años.
1. CLASIFICACIÓN EN EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA CARDIOVASCULAR FRAMINGHAM: De acuerdo a la información disponible y el examen realizado se clasifica como RIESGO BAJO.
2. CLASIFICACIÓN EN EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA CARDIOVASCULAR FRAMINGHAM : De acuerdo a la información disponible y el examen realizado se clasifica como RIESGO MEDIO.
3. CLASIFICACIÓN EN EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA CARDIOVASCULAR FRAMINGHAM: De acuerdo a la información disponible y el examen realizado se clasifica como RIESGO ALTO.
4. CLASIFICACIÓN EN EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA CARDIOVASCULAR FRAMINGHAM: De acuerdo a la información disponible y el examen realizado se clasifica como RIESGO MUY ALTO.
5. CLASIFICACIÓN EN EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL RIESGO CARDIOVASCULAR FRAMINGHAM: No se calcula por ser menor de 20 años.
17. RECOMENDACIONES GENERALES
No se generan recomendaciones médicas
18. OBSERVACIONES FINALES
No hay comentarios:
Publicar un comentario