MOTIVO DE
CONSULTA:
***Consulta domiciliaria de medicina general***
ENFERMEDAD
ACTUAL:
***Consulta domiciliaria de medicina general***
Paciente de años de edad
En compañía de:
***Consulta domiciliaria de medicina general***
Paciente de años de edad
En compañía de:
Tamizaje nutricional:
a) Pérdida de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses?:
0 = ha comido mucho menos
1 = ha comido menos
2 = ha comido igual
b) Pérdida reciente de peso (<3 meses):
0 = pérdida de peso > 3 kg
1 = no lo sabe
2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido pérdida de peso
c) Movilidad:
0 = de la cama al sillón
1 = autonomía en el interior
2 = sale del domicilio
d) Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses?:
0 = sí
2 = no
e) Problemas neuropsicológicos:
0 = demencia o depresión grave
1 = demencia leve
2 = sin problemas psicológicos
f) Indice de masa corporal (imc) = peso en kg / (talla en m)²:
0 = imc <19
1 = 19 ≤ imc < 21
2 = 21 ≤ imc < 23
3 = imc ≥ 23
f) Circunferencia de la pantorrilla (cp en cm):
0 = cp<31
3 = cp≥31
Total:
12-14 puntos: estado nutricional normal
8-11 puntos: riesgo de malnutrición
0-7 puntos: malnutrición
Consultas por urgencias desde la última cita: niega
Tamizaje para covid-19: negativo
-------------------------------
Tamizaje de EPOC:
- ¿Tose muchas veces la mayoría de los días?: No
- ¿Tiene flemas o mocos la mayoría de los días?: No
- ¿Se queda sin aire más fácilmente que otras personas de su edad?: No
- ¿Es mayor de 40 años?: Si
- ¿Actualmente fuma o es un exfumador?: No
- ¿Exposición al humo de tabaco?: No
- Tamizaje de EPOC: Negativo
Detección temprana ultimo tamizaje:
- PSA (> 50 años, cada 5 años) :
- Tacto rectal:
- Sangre oculta (50-75 años, bianual) :
- Colonoscopia:
- Citologia vaginal (25-30 años, esquema 1-3-3) :
- VPH (30-65 años, esquema 1-5-5) :
- Mamografia (50-69 años bianual) :
- Prueba rápida treponemica:
- Prueba rápida para vih:
- Prueba rápida para hepatitis B:
- Prueba rápida para hepatitis C:
-----------------------------------------------------
REVISION
POR SISTEMAS:
- Síntomas generales: no presenta.
- Neurológico: sueño reparador 8 horas diarias
- Mental: sin síntomas.
- Organos de los sentidos: sin síntomas.
- Respiratorio: sin síntomas.
- Cardiovascular: sin síntomas.
- Gastrointestinal: # deposiciones diarias
- Genitourinario: sin incontinencia fecal, urinaria o mixta, niega síntomas relacionados con ereccion, eyaculación adecuada, desempeño sexual satisfactorio
(m) sin incontinencia fecal, urinaria o mixta, niega actividad sexual
- Osteomusculoarticular: sin síntomas.
- Mamas: sin síntomas.
- Piel y faneras: sin síntomas, niega escaras
- Hematológico y linfático: sin síntomas.
- Endocrinológico: sin síntomas.
- Neurológico: sueño reparador 8 horas diarias
- Mental: sin síntomas.
- Organos de los sentidos: sin síntomas.
- Respiratorio: sin síntomas.
- Cardiovascular: sin síntomas.
- Gastrointestinal: # deposiciones diarias
- Genitourinario: sin incontinencia fecal, urinaria o mixta, niega síntomas relacionados con ereccion, eyaculación adecuada, desempeño sexual satisfactorio
(m) sin incontinencia fecal, urinaria o mixta, niega actividad sexual
- Osteomusculoarticular: sin síntomas.
- Mamas: sin síntomas.
- Piel y faneras: sin síntomas, niega escaras
- Hematológico y linfático: sin síntomas.
- Endocrinológico: sin síntomas.
-----------------------------------------------------
EXAMEN
FÍSICO
- Cabeza: normocéfalo.
- Organos de los sentidos:
mucosa oral húmeda y rosada,
orofaringe no congestiva, sin placas ni exudados,
ojo derecho e izquierdo sin pterigion, sin arco senil, sin catarata, agudeza visual adecuada con formula de corrección visual,
otoscopia derecha e izquierda con membrana timpánica íntegra, no se evidencian tapones de cerumen, sin uso de audífono,
atm sin alteración, sin uso de prótesis dental total o parcial
- Cuello: sin masas ni adenopatías.
- Mama: no evaluada.
- Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos.
- Pulmonar: ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin agregados.
- Abdomen y pelvis: blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales presentes.
genitales: no evaluados.
- Extremidades superiores:
normales. pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares, perímetro braquial cm, perímetro de cintura cm
- extremidades inferiores:
normales. pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares, sin edema perímetro de la pantorrilla cm
- Osteomusculoarticular: sin alteraciones.
- Examen neurológico: alerta, orientado, sin déficit aparente.
- Piel y faneras: no escaras, sin alteración
- Organos de los sentidos:
mucosa oral húmeda y rosada,
orofaringe no congestiva, sin placas ni exudados,
ojo derecho e izquierdo sin pterigion, sin arco senil, sin catarata, agudeza visual adecuada con formula de corrección visual,
otoscopia derecha e izquierda con membrana timpánica íntegra, no se evidencian tapones de cerumen, sin uso de audífono,
atm sin alteración, sin uso de prótesis dental total o parcial
- Cuello: sin masas ni adenopatías.
- Mama: no evaluada.
- Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos.
- Pulmonar: ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin agregados.
- Abdomen y pelvis: blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales presentes.
genitales: no evaluados.
- Extremidades superiores:
normales. pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares, perímetro braquial cm, perímetro de cintura cm
- extremidades inferiores:
normales. pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares, sin edema perímetro de la pantorrilla cm
- Osteomusculoarticular: sin alteraciones.
- Examen neurológico: alerta, orientado, sin déficit aparente.
- Piel y faneras: no escaras, sin alteración
-----------------------------------------------------
ANÁLISISEn el momento paciente en buenas condiciones generales, alerta, orientado, a febril, hidratado, hemodinámicamente estable, sin deshidratación, normoxemia al ambiente, sin signos de focalización neurológica, sin signos de dificultad respiratoria, en el contexto de:
-
Al examen físico ,
-
Al examen físico ,
Con IMC en rango
Dependencia funcional: no
Trastorno neurocognitivo: no
Presenta paraclínicos en esta consulta:
Dependencia funcional: no
Trastorno neurocognitivo: no
Presenta paraclínicos en esta consulta:
Evaluación de riesgos:
Cardiovascular (framingham): no hay paraclínicos para calcular riesgos
Diabetes a 10 años (findrisc): no hay paraclínicos para calcular riesgos
Osteoporosis: - - - no evaluado
Caídas (downton): 1 puntos = - bajo riesgo
Ulceras por presión (braden): 20 puntos = - riesgo bajo
APGAR familiar: 22 - normal
Barthel:
Frail:
Lawton:
Minimental
Rutas de atención:
Se considera en el momento continua en manejo domiciliario,
Paciente y familiar refieren entender y aceptar.
-----------------------------------------------------
PLAN DE MANEJO
- Se da formulación
- SS// Paraclínicos
- SS// Valoración por
- Cita de control por medicina general en un mes
- Se deriva a: optometría, odontología, geriatría, psiquiatría, trabajo social
- Se orienta en planificacion familiar
- Se indica vacunación contra covid-19, influenza y neumococo
- Se dan recomendaciones generales, nutricionales y de actividad física
-----------------------------------------------------
****** Recomendaciones
generales ******
Cuidados de la piel, higiene e hidratación predominio zonas de pliegues, higiene cavidad oral (boca, dientes)
Cuidados en la alimentación por riesgo de broncoaspiración
****** Recomendaciones alimentarias ******
- Disminuir el consumo de sal en la dieta
- Evitar el consumo de bebidas alcohólicas y azucaradas (gaseosas)
****** Signos de alarma ******
Fiebre de 38C° ó más, vómito, dolor en el pecho que se pasa a algún brazo o al cuello, desmayos, dolor abdominal intenso, dolor de cabeza intenso que no mejora, visión borrosa, pérdida de fuerza en alguna extremidad, no puede hablar, aparición de dificultad respiratoria, convulsiones, no orina o se hincha, inflamación progresiva, alteración neurológica, agitación, somnolencia o confusión; asistir por urgencias.
****** Indicaciones generales ******
Tomar la medicación según lo indicado.
****** Medidas para evitar caídas ******
Levantarse lentamente, utilizar zapatos cómodos, bajos, que sujeten todo el pie, con suela antideslizante, evitar pantuflas en que el pie pueda deslizarse, evitar alfombras móviles, colocar alfombra antideslizante en la ducha, tener una iluminación adecuada, en especial durante la noche, mantener pasillos libre muebles u obstáculos, recoger los cables que queden por el suelo, colocar los artículos que utilice frecuentemente a una altura a la que los alcance con facilidad, o utilice escalerilla, evite subirse sobre sillas o sillones, si tiene mascotas, evite que se acomoden al lado de la cama o silla o que se metan entre los pies mientras se desplaza por la casa y no caminar sobre pisos mojados.
****** Indicaciones de autocuidado para prevención de infecciones ******
1- Lavado de manos frecuente con agua y jabón o uso de gel desinfectante.
2- Evitar toser y estornudar en público o hacerlo sobre el brazo o un elemento desechable.
3- Usar tapabocas que cubra boca y nariz y evite el uso de guantes.
4- Evitar tocarse cara.
5- Evitar el contacto con personas enfermas de gripa o cualquier población.
6- Saludar sin contacto físico para evitar infecciones respiratorias.
7- Limpiar y desinfectar los objetos y las superficies que se tocan frecuentemente.
8- Desechar en un sitio seguro los tapabocas y demás elementos de protección personal utilizados
9- Aumente ingesta de agua, frutas y verduras.
10- Distanciamiento social de más de 2 metros, no asista a eventos masivos, reuniones, fiestas, centros comerciales, etc
11- Respete y cumpla todas las indicaciones dadas por el gobierno y los organismos de salud
Cuidados de la piel, higiene e hidratación predominio zonas de pliegues, higiene cavidad oral (boca, dientes)
Cuidados en la alimentación por riesgo de broncoaspiración
****** Recomendaciones alimentarias ******
- Disminuir el consumo de sal en la dieta
- Evitar el consumo de bebidas alcohólicas y azucaradas (gaseosas)
****** Signos de alarma ******
Fiebre de 38C° ó más, vómito, dolor en el pecho que se pasa a algún brazo o al cuello, desmayos, dolor abdominal intenso, dolor de cabeza intenso que no mejora, visión borrosa, pérdida de fuerza en alguna extremidad, no puede hablar, aparición de dificultad respiratoria, convulsiones, no orina o se hincha, inflamación progresiva, alteración neurológica, agitación, somnolencia o confusión; asistir por urgencias.
****** Indicaciones generales ******
Tomar la medicación según lo indicado.
****** Medidas para evitar caídas ******
Levantarse lentamente, utilizar zapatos cómodos, bajos, que sujeten todo el pie, con suela antideslizante, evitar pantuflas en que el pie pueda deslizarse, evitar alfombras móviles, colocar alfombra antideslizante en la ducha, tener una iluminación adecuada, en especial durante la noche, mantener pasillos libre muebles u obstáculos, recoger los cables que queden por el suelo, colocar los artículos que utilice frecuentemente a una altura a la que los alcance con facilidad, o utilice escalerilla, evite subirse sobre sillas o sillones, si tiene mascotas, evite que se acomoden al lado de la cama o silla o que se metan entre los pies mientras se desplaza por la casa y no caminar sobre pisos mojados.
****** Indicaciones de autocuidado para prevención de infecciones ******
1- Lavado de manos frecuente con agua y jabón o uso de gel desinfectante.
2- Evitar toser y estornudar en público o hacerlo sobre el brazo o un elemento desechable.
3- Usar tapabocas que cubra boca y nariz y evite el uso de guantes.
4- Evitar tocarse cara.
5- Evitar el contacto con personas enfermas de gripa o cualquier población.
6- Saludar sin contacto físico para evitar infecciones respiratorias.
7- Limpiar y desinfectar los objetos y las superficies que se tocan frecuentemente.
8- Desechar en un sitio seguro los tapabocas y demás elementos de protección personal utilizados
9- Aumente ingesta de agua, frutas y verduras.
10- Distanciamiento social de más de 2 metros, no asista a eventos masivos, reuniones, fiestas, centros comerciales, etc
11- Respete y cumpla todas las indicaciones dadas por el gobierno y los organismos de salud
****** Recomendaciones
sociales ******
Dentro del compromiso que tenemos con la salud tanto física como emocional de nuestros usuarios les damos a conocer las diferentes actividades que se llevan a cabo dirigidas especialmente para nuestra población adulta mayor:
Dentro del compromiso que tenemos con la salud tanto física como emocional de nuestros usuarios les damos a conocer las diferentes actividades que se llevan a cabo dirigidas especialmente para nuestra población adulta mayor:
1- Busque en google: manzanas del cuidado: cuidado casa a casa: o contáctese: correo electronico cborrero@sdmujer.gov.co teléfono: 3015080526, estrategia de la secretaria general – alcaldía mayor de bogotá la cual consiste en apoyar a las mujeres cuidadoras con servicios de formación y bienestar, además de cuidar a las personas que tienen a su cargo, pues se les prestan servicios para desarrollar sus capacidades y promover su autonomía.
2- Ingrese a la página www.biblored.gov.co luego en prográmate y de acuerdo a la localidad donde esté ubicado puede asistir a las actividades programadas en cada una de las bibliotecas públicas dirigidas al adulto mayor .
3- Cuidando a los cuidadores: programa de la nacional gratuito (cupos limitados): ingresar a la página www.gcronico.unal.edu.co o comunicarse al número 3165000 ext.: 17055 y 17011 email: gcronico_febog@unal.edu.co; olchaparrod@unal.edu.co. más información: youtube: /cuidando a los cuidadores; instagram: @cuidadoresunal
*************
ALCOHOL: (CUESTIONARIO CAGE)
1. ¿Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber?
2. ¿Ha tenido usted la impresión de que debería beber menos?
3. ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su forma de beber?
4. ¿Alguna vez lo primero que se ha planteado por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para librarse de la resaca ?
INTERPRETACIÓN
• 0-1 Bebedor social
• 2 Consumo de riesgo. Sensibilidad >85% y especificidad alrededor del 90%
• 3 Consumo perjudicial
• 4 Dependencia alcohólica
No hay comentarios:
Publicar un comentario